Urologia

É a neoplasia visceral mais freqüente do homem, representando mais de 40% dos tumores que atingem os homens acima de 50 anos. A incidência varia de acordo com o país e com a raça, sendo mais freqüente nos Estados Unidos e Brasil que nos países orientais. Segundo a Sociedade Americana de Oncologia estima-se uma incidência de 234.460 novos casos/ano e 27.350 mortes/ano nos Estados Unidos. No Brasil há uma estimativa aproximada de 200.000 casos/ano.

Diagnóstico

A maioria dos tumores iniciais da próstata é assintomático e o diagnóstico precoce é realizado através de exames periódicos de PSA- antígeno prostático específico- e do toque retal da próstata. Estes exames são complementares e um não substitui o outro. A recomendação é que os homens com idade acima de 45 anos com história familiar positiva para câncer de próstata ou negros, e 50 anos, sem história familiar, façam os exames periódicos, com o toque retal da próstata e o PSA.

PSA - o antígeno prostático específico é uma glicoproteina produzida pelas células epiteliais da próstata. O valor normal varia com a idade do paciente e o tamanho da próstata. Considera-se atualmente o valor normal de 2,5 ng/ml para pacientes em torno de 50 anos e de 4,0 ng/ml aos 60 anos. É específico da próstata e pode estar aumentado em algumas situações que não o câncer, entre elas a hiperplasia benigna (20% dos casos), prostatites (podem aumentar muito o PSA), manipulações da próstata.

O toque retal, ejaculação e exercícios físicos são controversos se aumentam ou não o PSA. Para se aumentar a especificidade do PSA para o câncer e evitar biópsias desnecessárias, são utilizadas algumas variáveis do PSA, como velocidade do aumento ( > 0,75 ng/ml/ano), aumento do PSA-idade, percentagem de PSA livre em relação ao PSA total ( PSA livre/PSA total< 20%). Quando houver alteração do PSA com suas variáveis e ou o toque tiver alteração sugestivo de malignidade (nódulos, endurecimento), faz-se o ultra-som transretal com biópsias da próstata. O ultra-som transretal é inespecífico e não dá o diagnóstico diferencial de câncer da hiperplasia benigna de próstata, só auxiliando na localização de áreas suspeitas de malignidade, podendo usar-se o Doppler para auxiliar na identificação destes locais. Biópsias de toda a próstata devem ser realizadas de rotina. Deve-se estar atento para o fato que a biópsia da próstata tem um falso-negativo de 35% e, se a suspeita de tumor persistir, deve-se realizar novas biópsias, sendo que o número de quantas se realizarem é controverso, mas em geral são 3-4 procedimentos no total.

Tratamento

No câncer de próstata localizado tem-se diferentes condutas, dependendo do quadro clínico e da expectativa de sobrevida do paciente.

Prostatectomia radical: nos pacientes com bom estado geral e com expectativa de vida superior a 10 anos a cirurgia estará indicada e pode ser realizada por via supra-púbica, perineal , laparoscópica e robótica, dependendo da experiência do cirurgião. A via supra-púbica é a preferida dos urologistas em geral, pela possibilidade de se realizar a retirada dos linfonodos concomitantemente, o que está indicado nos tumores mais agressivos. A linfadenectomia pélvica é realizada juntamente com a retirada da próstata e vesículas seminais. Nos casos de baixo risco de metástases, isto é, nos casos com PSA < 10 ng/ml e Gleason < 7, a linfadenectomia é opcional. As complicações atualmente da radical são menos freqüentes e as principais são a incontinência urinária e a disfunção erétil, dependendo da técnica cirúrgica e da idade do paciente. Nos estudos randomizados publicados até hoje, a prostatectomia radical apresenta os melhores resultados na mortalidade câncer-específico e progressão local e sistêmica da doença e oferece as melhores chances de cura.

Radioterapia: as modalidades de radioterapia utilizadas atualmente são a radioterapia externa convencional, a tridimensional conformacional , a modulação de intensidade de feixe e a braquiterapia. Os efeitos adversos da radioterapia são os sintomas irritativos miccionais e retais, retenção urinária em próstatas maiores e disfunção erétil.

Braquiterapia: É o implante de sementes radioativas na glândula , sendo outra modalidade de tratamento do câncer localizado de próstata e tem as mesmas indicações da prostatectomia radical. È utilizado o ultra-som transretal para a colocação e distribuição das sementes radioativas, via perineal, sob bloqueio anestésico. A braquiterapia tem sido indicada em estágios iniciais e doença de baixo volume e em próstatas com peso < 60 gr. Os principais argumentos para sua indicação tem sido a abordagem menos agressiva em relação à cirurgia, menor tempo de tratamento e convalescença quando comparada à radioterapia externa. As complicações mais freqüentes são a retenção urinária, incontinência, cistite, proctite, estenose da uretra, fístula urinária e disfunção erétil, que é menor em relação à cirurgia radical.

Vigilância ativa: É opção viável e importante no câncer de próstata localizado, mas pode ter alto risco em pacientes com expectativa de vida maior que 10 anos.Tem o intuito de preservar a qualidade de vida, com possibilidade de intervenção antes da progressão sintomática da doença. Pode-se realizar a observação nos casos de T1c (câncer detectado no aumento do PSA somente), ausência de padrão 4/5 de Gleason, < de 3 biópsias positivas e nenhum fragmento da biópsia com mais de 50% comprometido. Estudos mostraram que 31% dos pacientes tiveram progressão no primeiro ano de observação e o índice de metástases foi 37% maior que no grupo submetido à cirurgia precocemente. Pode ser de risco aumentado então nos pacientes com expectativa de vida maior que 10 anos, isto é, naqueles candidatos à cirurgia radical.

Câncer de Próstata localmente avançado

O tratamento no câncer de próstata localmente avançado é controverso, sendo a radioterapia com hormonioterapia pré e pós tratamento é o método mais indicado na atualidade. A prostatectomia radical com ressecção ampliada e, dependendo do estadiamento cirúrgico, acompanhada de radioterapia ou hormonioterapia nos casos metastáticos, pode ser empregada. Vários serviços de urologia mundiais apresentam como primeira opção esta conduta, mostrando a melhora do controle local maior que na radioterapia, além de melhor estadiamento da doença.

Câncer de Próstata Metástico

O câncer de próstata é hormônio-dependente, isto é, depende do hormônio testosterona para seu crescimento.Quando apresenta metástases à distância é considerado incurável e o tratamento é paliativo visando uma melhora da qualidade de vida e retardando seu desenvolvimento. O tratamento indicado é o hormonal, isto é, o bloqueio da produção da testosterona que pode ser realizado através de cirurgia (retirada dos testículos ou parte deles) ou medicamentoso através dos análogos LhRh, antiandrogênicos e estrogênicos. Quando iniciar e qual o melhor método para se realizar o bloqueio androgênico é controverso. Atualmente estão em estudo tratamentos com quimioterapia nos casos que o tumor não responde ao tratamento hormonal (tumores hormônioresistentes) com certa melhora dos pacientes.A utilização dos bisfosfonatos pode ser recomendada para se evitar perdas e fraturas ósseas.